«Новые ишемические синдромы» и возможности эндогенной


Уважаемые коллеги,
У многих пациентов с сердечной недостаточностью имеются сопутствующие признаки эмфиземы легких  и обструктивные формы ХНЗЛ. Согласно последним рекомендациям по лечению СН, этим больным показаны бета-адреноблокаторы. С другой стороны, у пациентов с дыхательной недостаточностью и эмфиземой показаны бета-адреномиметики. Каковы рекомендации по поводу использования бета-блокаторов и бета-адреномиметиков у таких пациентов?

Заранее благодарен,
Maciej Sosnowski MD,PhD

Всем привет!
Хотелось бы узнать какие бета-блокаторы можно использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и ХОЗЛ.
Спасибо,
Dra Bernardo (Cuba)

Уважаемый Dr Maciej Sosnowski MD,PhD!
Бета –блокаторы снижают летальность у пациентов с СН, гипертензией, ИБС и в периоперационном периоде. Эти препараты обычно противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). ХОЗЛ оказывает значительное экстралегочное влияние, в том числе и на сердечно-сосудистую систему. У пациентов с СН часто встречается СН. Этиология СН у таких пациентов еще хорошо не изучена, по-видимому, в этой популяции имеется повышенная
встречаемость ИБС. В недавних исследованиях была предположена роль диастолической дисфункции ЛЖ в механизме СН у пациентов с ХОЗЛ (1). У пациентов с ХОЗЛ нарушается как систолическая так и диастолическая функции, в особенности у пациентов с легочной гипертензией. Это ухудшение независимым образом связано с систолическим давлением в легочной артерии, функцией ПЖ и форсированным объемом выдоха за 1 сек (2). Для оценки влияния кардиоселективных бета-блокаторов на дыхательную функцию у пациентов с ХОЗЛ, Salpeter S  et al (3),  провели поиск данных
в Cochrane Airways Group Specialised Register (исходящих из систематических поисков CENTRAL, MEDLINE, EMBASE и CINAHL). Были проанализированы рандомизированные двойные слепые контролированные испытания, проведенные в период от 1966 года до мая 2005 года. Авторы не исключали испытания в зависимости от языка публикации. Были отобраны испытания, которые изучали влияние кардиоселективных бета-блокаторов на форсированный объем выдоха за 1 сек (FEV1) у
пациентов с ХОЗЛ. В 2-х из этих испытаний пациенты принимали дозу бета-блокатора (единственную или при  долговременном лечении) и после этого агонист бета-2 рецепторов. В других 11 испытаниях изучались бета-блокаторы при их приеме в единственной дозе, а в 9 испытаниях – при длительном лечении (от 2 дней до 12 недель). По сравнению с плацебо, кардиоселективные бета-блокаторы (единственная доза или при долговременном лечении) приводили к изменениям FEV1 и дыхательных
симптомов, не влияя при этом на ответ FEV1 на агонисты бета-2 рецепторами. Анализ по субгруппам не показал изменений у пациентов с тяжелой стадией ХОЗЛ, ни у пациентов с обратимым обструктивным
компонентом. Кардиоселективные бета-блокаторы (atenolol, bisoprolol, metoprolol acebutolol, bevantolol и esmolol) не вызывали побочных влияний на дыхательную систему. Поэтому, селективные бета-блокаторы не должны отменяться рутинным образом у всех пациентов с ХОЗЛ, так как эти препараты имеют значительную пользу при таких патологических состояниях как СН, ИБС и гипертоническая болезнь.

Библиография

1) Watz H, Waschki B, Kirsten AM, Claussen M, Magnussen H.Heart failure in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Dtsch Med Wochenschr. 2008; 133:717-719.
2)Yilmaz R, Gencer M, Ceylan E, Demirbag R.Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr.
2005;18:873-881.
3) Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E.Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003566

All the best for all
Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area
In Charge of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.

Уважаемая Д-р Bernardo!
Для оптимизирования использования бета-блокаторов важно учитывать  различия в их фармакодинамических и фармакокинетических свойствах а также правильно потбирать пациентов для лечения этими препаратами. Бета-блокаторы противопоказаны у пациентов с бронхиальной астмой и
должны использоваться с осторожностью у больных с СН. У пациентов с СН и ХОЗЛ можно использовать метопролол. У пациентов IV ФК используется комбинированное лечение бета-блокаторами и препаратами с положительным инотропным действием. Такая комбинация может применятся у пациентов без возможности к трансплантации или же в ожидании пересадки сердца. Одна из лечебных схем: оральная форма эноксамина (ингибитор фосфодиэстеразы), в дозе ≤ 1 мг/кг 3 раза в день, и метопролол. Эноксамин назначается после клинической стабилизации больного, метопролол назначается в начальной дозе 6,25 мг 2/д с последующей медленной титрацией до целевой дозы
100-200 мг/д. Некоторые липофильные препараты, как метопролол, могут снижать смертность при ИБС, в особенности внезапную сердечную смерть. По сравнению с контрольной группой, использование кардиоселективных бета-блокаторов у пациентов с бронхиальной астмой (с ХОЗЛ или без
такового) повышает число госпитализаций и поступлений в приемное отделение. ТАКИЕ ПАЦИЕНТЫ ДОЛЖНЫ ПОЛУЧАТЬ БЕТА-БЛОКАТОРЫ ЛИШЬ В ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА ИХ СЕРДЕЧНЫЙ РИСК ПРЕВЫШАЕТ ЛЕГОЧНОЙ РИСК А ТАКЖЕ ЕСЛИ ИМЕЮТСЯ СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИ КОТОРЫХ БЕТА-БЛОКАТОРЫ СНИЖАЮТ ЛЕТАЛЬНОСТЬ, НАПРИМЕР ОИМ ИЛИ ЗСН.
У пациентов с ХОЗЛ (без астмы) кардиоселективные бета-блокаторы слегка повышают риск поступлений в приемные отделения, однако снижают риск госпитализаций. Лечение неселективными бета-блокаторами у этих пациентов снижает частоту поступлений в приемные отделения и количество общего числа обращений пациентов. Таким образом, использование бета-блокаторов у пациентов с ХОЗЛ (без астмы) является более надежным, чем у пациентов с бронхиальной астмой (с ХОЗЛ или без такового) (2).

Библиография

1)Shakar SF, Abraham WT, Gilbert EM, Robertson AD, Lowes BD, Zisman LS, Ferguson DA, Bristow MR.Combined oral positive inotropic and beta-blocker therapy for treatment of refractory class IV heart failure.
J Am Coll Cardiol. 1998;31:1336-1340.
2)Brooks TW, Creekmore FM, Young DC, Asche CV, Oberg B, Samuelson WM. Rates of hospitalizations and emergency department visits in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease taking
beta-blockers. Pharmacotherapy. 2007; 27:684-690.

Всего вам наилучшего,
Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area In Charge of
Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology, ABC
Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.

Topòrol 25 мг, Lasix 40 мг, lisinopril 2.5 мг. С осторожностью у пациентов с гипотензией.
Naseem Sofia - FRI
201-427-8405

 

Уважаемый доктор Andrés Ricardo Pérez Riera!
Правильно ли я Вас понял, что наши ограничения в отношении бета-блокаторов при ХОЗЛ по большому счету определяются только наличием астматических приступов, и в остальных случаях (приступов нет, приступы не провоцируются назначением) они использоваться могут?
Искренне Николай Яблучанский

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin' National University, Chief editor of
medical newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile,
www.medicusamicus.com

 

 

Метопролол используется в Европе, в то время как в Латинской Америке более используется карведилол. В отличие от карведилола, метопролол не обладает эффектом альфа1 блокатора. У пациентов с заболеваниями легких эти препараты обладают подобной эффективностью. Имеются регистры, указывающие на то, что встречаемость ХОЗЛ в популяции больных с СН составляет 20-30%. Всегда нужно начинать лечение с низких доз с их постепенным увеличением (в зависимости от толерантности больного). Максимальная доза карведилола составляет 50 мг/д. Я советую начинать
лечение у пациентов с ХОЗЛ, начиная с дозы 3,125 мг/д с постепенным ее увеличением. Имеются исследования, указывающие на подобные индексы переносимости плацебо и карведилола у пациентов с ХОЗЛ. Даже имеются данные оказывающие на бронхорасширяющий эффект при блокаде альфа-1
рецепторов (1), включая пациентов с бронхиальной астмой, которые, по-видимому, имеют меньшую толерантность (2). Бета-блокаторы должны использоваться с осторожностью у пациентов с отеками. Практический совет молодым коллегам: используйте карведилол (блокатор альфа 1, бета 1 и
бета 2 рецепторов) когда пациент уже достаточно «высушен» от отеков и, повторяю, начинать нужно с низких доз с осторожным их наращиванием. Я считаю, что не надо забирать у пациентов с хроническими заболеваниями легких и СН возможность лечения бета-блокаторами.

С уважением,

Dr. Luciano Pereira

Paraguay

Это хороший общий вопрос, бета-блокаторы должны использоваться с осторожностью, нужно учитывать пользу и риск побочных эффектов.

Всего наилучшего,

Happier "开心人" <>

Могут быть эффективны препараты с положительным инотропным действием и нельзя использовать бета-блокаторы – плохой прогноз.

Всего наилучшего,

Chen Xi
xi chen <>

 

Уважаемый Д-р Maciej Sosnoviski,
Основные эффекты новых бета-блокаторов были показаны в испытаниях US Trial (carvedilol),CIBIS-II (bisoprolol) и MERIT-HF (metoprolol). В этих испытаниях было показано снижение летальности у пациентов с СН. Лишь эти 3 бета-блокаторы обладают доказанной эффективностью при СН.
Бета-блокаторы не должны назначаться пациентам с декомпенсацией – начинать лечение бета-блокаторами лишь после наступления клинического улучшения. Если же клиническое состояние пациента, получающего бета-блокатором, ухудшается, то рекомендуется снизить дозу препарата, но
не допускать резкой его отмены, так как при этом может повышаться летальность. В случаях одышки по неясной причине можно воспользоваться анализом натрийуретического пептида и при необходимости использовать кортикоидные гормоны, для лечения респираторных заболеваний. Пользу от лечения бета-блокаторами можно получить при использовании их полной дозы (25-50 мг/д карведилола). Рекомендуется использовать максимальную переносимую дозу бета-блокаторов. Основная проблема, возникающая у пациентов с СН и ХОЗЛ состоит в том, что при появлении у них одышки врачи, в первую очередь отменяют бета-блокаторы.

Dr.Sidney Campodonico Filho, MD, FACC
Cardiology – Brazil

Источник: http://www.infarktu.net/library/beta-blokatory-pri...


Категория: Диагностика

Отзывы о Стенокардия абраам

  1. LavVSq
    26.11.2014, 15:38 #

    Уважаемые коллеги, У многих пациентов с сердечной недостаточностью имеются сопутствующие признаки эмфиземы легких и обструктивные формы ХНЗЛ